藥價是如何“層層提高”的？

    “90%以上的藥品都有降價空間，價格砍掉50%，一點問題都沒有?！痹趶V西代表團的小組討論會上，全國人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長韋飛燕一語驚人。關(guān)于藥價虛高的原因，藥企老總韋飛燕代表指出，是高昂的醫(yī)藥營銷回扣造成的。根據(jù)一些新聞媒體的報道，營銷回扣有時占了藥價50%的比例，如果將其扣除，藥價確實可以砍掉50%。

　　但是，即使藥價的50%用于回扣，藥品從廠家到最終消費，價格也只漲了一倍。那么近年來，新聞媒體多次跟蹤采訪藥品流通環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)一些藥品到達消費者手中的時候價格甚至高于出廠價十幾倍，這是怎么回事呢？

　　藥價虛高的深層次原因，由另一位全國人大代表指了出來。“藥品價格在醫(yī)改中最敏感、最復(fù)雜?！比珖舜蟠?、河南輔仁藥業(yè)集團董事長朱文臣說，藥品出廠價包含約15%至20%的提成，是業(yè)內(nèi)潛規(guī)則。藥價虛高，是在藥品流通環(huán)節(jié)中層層提高的。最終，患者從醫(yī)院拿到的藥價更高了。

　　朱文臣代表指出了造成藥價攀升的另一個原因，這個原因不像藥品回扣那樣令人耳熟能詳，但卻如朱文臣代表所說的那樣，在醫(yī)改中“最敏感、最復(fù)雜”。這就是造成藥價出廠后攀升的關(guān)鍵：“層層提高”。因為醫(yī)藥在流通環(huán)節(jié)中經(jīng)歷的層級太多，每一級都要賺一點錢，雖然像韋飛燕代表訴苦時說的，每一環(huán)節(jié)經(jīng)手，賺到手的利潤很低，但是因為這樣的層次太多，還是拉高了藥價。

　　醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的肇始

　　那么，醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)究竟有哪些層級？這些層級是怎樣產(chǎn)生，又如何作用于藥價的呢？如同談?wù)撛S多改革，我們的視野又要回到遙遠的“解放前”。

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　　解放前的舊中國是一個農(nóng)業(yè)國，自然經(jīng)濟占主導(dǎo)作用，全國每個縣、鄉(xiāng)都可以形成自主的農(nóng)業(yè)經(jīng)濟體系。民國時代，內(nèi)貿(mào)征稅的“厘金”制度雖然經(jīng)“友邦”抗議終于取消，但是中國仍然沒有形成統(tǒng)一的市場，內(nèi)貿(mào)仍然有很大的阻力。新中國建政，高效率的用計劃體制攻入各個小農(nóng)經(jīng)濟圈，逐步建立了由國企壟斷、以條為主、統(tǒng)購包銷的三級醫(yī)藥批發(fā)體制：中國醫(yī)藥公司通過其下轄的大行政區(qū)一級醫(yī)藥批發(fā)站，向全國各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)藥公司即二級醫(yī)藥批發(fā)站調(diào)撥藥品，二級批發(fā)站再向市、地、縣級的醫(yī)藥公司即三級批發(fā)站分銷藥品，經(jīng)過上述批發(fā)環(huán)節(jié)，醫(yī)藥進入銷售終端，即醫(yī)院、衛(wèi)生院和藥店等。

　　上世紀80年代中期以來，隨著經(jīng)濟體制改革的逐步深入，政府開始把醫(yī)藥商業(yè)推向市場，取消統(tǒng)購包銷、按級調(diào)撥等規(guī)定，改指令性計劃為指導(dǎo)性計劃，實行“多渠道、少環(huán)節(jié)”。各級批發(fā)站改制，都可以向藥廠購藥；各級批發(fā)站的下屬公司開始辦企業(yè)進行藥品銷售。制藥企業(yè)也開始進入商業(yè)領(lǐng)域從事銷售活動，同時一些新開辦的批發(fā)企業(yè)開始出現(xiàn)。但是，改革結(jié)果并不遂人意。此時我國的市場經(jīng)濟還不完善，統(tǒng)一市場仍未形成，渠道成本成為了商品銷售的最大成本。因此，根據(jù)地域和行政區(qū)劃層級新成立的各級公司環(huán)環(huán)相扣，形成了據(jù)稱上萬家的醫(yī)藥銷售公司，構(gòu)建了龐大但又冗雜的醫(yī)藥流通行業(yè)。雖然醫(yī)藥流通的渠道多了，但是架構(gòu)還是參照舊體制。

    醫(yī)藥流通協(xié)奏曲的變音

　　醫(yī)藥流通業(yè)在醫(yī)藥行業(yè)中意義巨大，它主要具有兩大功能：一是代理功能。代理制可以有效地幫助生產(chǎn)企業(yè)解決藥品銷售渠道和回款問題，降低藥廠成本。另一個則是批發(fā)配送功能。藥品在流通中有一定的流轉(zhuǎn)和時滯，需要用倉庫等進行周轉(zhuǎn)，需要藥品流通企業(yè)針對不同的客戶進行配送。這種實物流通、分配的功能是單個生產(chǎn)企業(yè)特別是一些生產(chǎn)小品種的企業(yè)無力或不愿承擔的，但藥品流通企業(yè)則可以通過規(guī)?；?、集約化來實現(xiàn)。

　　醫(yī)藥流通行業(yè)是社會分工細化的必然，為醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展提供了效率。此時，隨著市場經(jīng)濟的深化和醫(yī)藥研發(fā)的進步，醫(yī)藥新品更新?lián)Q代日新月異，需要盡快占領(lǐng)市場獲取高額利潤的新藥不滿足于以往泯于眾人的低調(diào)銷售模式，它們迫切的需要實現(xiàn)銷售的人——也就是開處方的醫(yī)生盡快注意到自己；幾萬家陷入激烈競爭的醫(yī)藥流通企業(yè)也迫切的想從競爭中勝出，于是新的醫(yī)藥流通技術(shù)出現(xiàn)了。

　　這種新技術(shù)是嫁接在現(xiàn)有醫(yī)藥流通渠道上的舶來品：專門的推介公司，由醫(yī)藥代表完成對決定藥品與患者見面的醫(yī)院和醫(yī)生的推介活動，促進藥品銷售，醫(yī)藥代表由代理公司管理。醫(yī)藥代表的出現(xiàn)，有其進步性。畢竟現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)致藥品更新升級速度極快，醫(yī)生平日工作繁忙，能追趕得上醫(yī)學(xué)發(fā)展的腳步就很不容易，難以及時準確的更新藥品知識。醫(yī)藥代表術(shù)業(yè)專攻，可以成為向醫(yī)生普及最新用藥知識的得力助手。然而，令人詬病的腐敗問題也伴隨醫(yī)藥代表而來。更令人無奈的是，醫(yī)藥體制中的每一分子，盡管你們可以從他們的口中聽到他們對體制的怨言，但似乎都在縱容和依賴造成積弊的環(huán)境，這就導(dǎo)致藥品價格成為了朱文臣代表口中“在醫(yī)改中最敏感、最復(fù)雜”的部分。

　　由于政府對公立醫(yī)院投入不足，公立醫(yī)院獲得了私掠執(zhí)照“以藥養(yǎng)醫(yī)”，經(jīng)手賣給患者的藥品可以加價15%。自然，進價越高的藥品越受醫(yī)院和能從中獲取不當利益的開方醫(yī)生的歡迎。盡管醫(yī)藥公司如韋飛燕代表所說，“大多數(shù)藥企并沒有從藥品差價中得利”，“韋飛燕代表還表示以回扣促銷量，搞得藥企都很累，有的甚至違規(guī)拿學(xué)術(shù)會議等發(fā)票來充抵”，但這畢竟是他們的生存方式，剪不斷，理還亂。上萬家醫(yī)藥流通企業(yè)誰都不想成為市場淘汰的冗余，盡管他們限于規(guī)模，物流配送、規(guī)?；潭榷加邢?，缺乏效率也沒什么利潤，但還是繼續(xù)惡性競爭，把持著自己的飯碗。社會穩(wěn)定、就業(yè)和相當數(shù)量醫(yī)藥流通企業(yè)的國資身份，意味著這個行業(yè)積重難返。

　　積重難返？柳暗花明！

　　既然醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的主要問題是：層級過多，行業(yè)集中度低、規(guī)?；潭鹊汀⑽锪髋渌退降?；經(jīng)營費用高，導(dǎo)致藥品流通成本過高。那么，通過強化產(chǎn)業(yè)集中度和發(fā)展現(xiàn)代物流業(yè)，我們自然可以解決這個問題。

　　從發(fā)達國家的經(jīng)驗看，藥品生產(chǎn)和批發(fā)環(huán)節(jié)的市場集中度提高，有助于強化政府對藥品市場監(jiān)管的有效管理，而且也有助于降低有關(guān)部門的監(jiān)管成本。為此，應(yīng)該在現(xiàn)有的藥物集中采購制度、網(wǎng)上藥品集中招標采購平臺已基本完善的基礎(chǔ)上，促成省級藥品統(tǒng)一采購平臺的建立和運轉(zhuǎn)，以省為單位，側(cè)重向配送能力強的初級批發(fā)商和大型藥企直接采購。應(yīng)當通過市場手段，促進資源整合，逐步帶動起一批有全區(qū)域物流配送能力的初級批發(fā)商和藥企。這樣既可以降低藥品的采購成本，同時也加速了醫(yī)藥流通企業(yè)的優(yōu)勝劣汰，實現(xiàn)產(chǎn)業(yè)集中。

　　為實現(xiàn)這一目的，政府應(yīng)當開放市場、鼓勵競爭，通過淘汰一批落后企業(yè)，讓有實力的藥企和醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)做發(fā)展壯大，從而提高市場的集中程度；同時有關(guān)部門應(yīng)當致力于減少地方保護主義的干擾，消除對企業(yè)所有制的歧視，打破地區(qū)市場分割，促成企業(yè)創(chuàng)立廣區(qū)域、高效率的醫(yī)藥物流、配送網(wǎng)絡(luò)，以此提高藥品流通效率、最終達到降低流通成本的目的。

　　在醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)削減了不必要的層級與成本的同時，讓我們回顧本文的開篇，再談?wù)勅绾慰车繇f飛燕代表坦承的占了藥價50%的營銷回扣。

　　為了彌補由于財政投入的不足以及以醫(yī)務(wù)人員勞動價格為代表的一系列診療項目定價過低所造成的虧空，醫(yī)院采取提高藥費、耗材費等價格的方式進行找補。通過壓低一部分醫(yī)療服務(wù)的定價，抬高另一部分醫(yī)療服務(wù)的定價來彌補，這就是醫(yī)療服務(wù)定價特殊的“雙軌制”現(xiàn)象。醫(yī)院不靠“治病”而是靠“賣藥”來實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價值，這就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。醫(yī)院為實現(xiàn)“堤內(nèi)損失堤外補”，制定內(nèi)部激勵措施促使醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)病人過度消費，帶來的問題就是包括回扣在內(nèi)的醫(yī)療腐敗問題的根源。藥品和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的營銷回扣的屢禁不止，關(guān)鍵在于廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”制度。政府既要保證公立醫(yī)院的財政補償，又要改變醫(yī)療服務(wù)的定價方式，讓醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)應(yīng)有的經(jīng)濟價值。醫(yī)療服務(wù)的價值應(yīng)當取決于患者接受了何種程度的合理的治療，而非取決于患者接受了如何多的治療。通過廢除醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員誘導(dǎo)消費的鼓勵，確保社會對醫(yī)務(wù)人員的勞動與人格的尊重，促進醫(yī)務(wù)人員的道德和自律，斬斷營銷回扣生存的土壤。

　　由此，我們收獲的將不止是90%的藥品價格下降50%。