藥改再開閘 最高零售價(jià)或出廠價(jià)格將不復(fù)存在

    2014年11月25日，八個(gè)行業(yè)協(xié)會(huì)收到了由國家發(fā)改委下發(fā)的關(guān)于征求對(duì)《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案（征求意見稿）》的意見函（下稱“意見函”）。

　　意見函中指出，改革目標(biāo)是取消藥品政府定價(jià)，通過醫(yī)?？刭M(fèi)和招標(biāo)采購，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中形成藥品實(shí)際價(jià)格。

　　自1996年起，我國對(duì)于藥品行業(yè)定價(jià)實(shí)行三種方式，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)及少數(shù)具壟斷類藥品實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)或定價(jià)，財(cái)政購買并針對(duì)特定人群發(fā)放類藥品實(shí)行政府定價(jià)，其他類型藥品則實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)并以限制最高零售價(jià)為表現(xiàn)形式。

　　目前，實(shí)行政府定價(jià)或政府指導(dǎo)價(jià)的藥品，種類總數(shù)約達(dá)2700余種，約占到已批準(zhǔn)上市藥品數(shù)量的23%左右，而此外的藥品則實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)，由企業(yè)自行進(jìn)行定價(jià)。

　　發(fā)改委此次發(fā)文則意味著，此部分政府定價(jià)藥的價(jià)格制定，將得到“開閘”。

　　這也在一定程度上意味著，已施行近20年的政府對(duì)藥品定價(jià)行為，或?qū)⒈徽饺∠暾ǖ淖罡吡闶蹆r(jià)或出廠價(jià)格也將不復(fù)存在。

　　發(fā)改委此次意見函中，將市場(chǎng)中的藥品分為多類，如醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)藥品、專利藥、血液制品，國家統(tǒng)一采購類等，根據(jù)不同分類，以不同形式的談判及競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來形成其最終在市場(chǎng)交易中的價(jià)格。

　　對(duì)于藥品行業(yè)放開價(jià)格后，監(jiān)管機(jī)制及各部門之間如何配合改革，意見函中也有提及，其中對(duì)于采購方式的完善、醫(yī)保支付方式的改革、衛(wèi)計(jì)部門的監(jiān)管作用、藥品價(jià)格若發(fā)生較大波動(dòng)時(shí)，該采取何種方式進(jìn)行管控等也均有涉及。

　　藥品取消政府定價(jià)消息，一方面為藥品行業(yè)進(jìn)一步市場(chǎng)化帶來了部分利好，但另一方面，業(yè)內(nèi)對(duì)此也有憂慮和懷疑的聲音發(fā)出。

　　部分藥商認(rèn)為，此次發(fā)改委全面取消藥品政府定價(jià)，若改革順利，或?qū)⑹顾幤肥袌?chǎng)完成由“計(jì)劃定價(jià)”模式向“市場(chǎng)定價(jià)”模式的成功蛻變。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，藥品實(shí)際招標(biāo)價(jià)格由各地衛(wèi)計(jì)委制定，此次改革對(duì)于藥品集中采購招標(biāo)方面卻鮮有提及，因此改革在沒有醫(yī)保報(bào)銷制度銜接、衛(wèi)生部門配合的情況下不應(yīng)過分樂觀。

　　價(jià)格影響有限

　　藥品行業(yè)改革的號(hào)角已經(jīng)吹響，從目前國家發(fā)改委下發(fā)的征求意見函中，不難看出，對(duì)于此次改革，政府的決心之大，該函中內(nèi)容包括取消藥品政府定價(jià)，利用醫(yī)?？刭M(fèi)和招標(biāo)采購等，更指出藥品實(shí)際交易價(jià)格由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。

　　而對(duì)于發(fā)改委此次下發(fā)意見函的初衷，中國醫(yī)藥（17.56，0.00，0.00%）企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長于明德在接受《法人》記者采訪時(shí)認(rèn)為，總的背景是十八大提出的要求，以政府要簡政放權(quán)為總導(dǎo)向。十八大提出要求，厘清政府和市場(chǎng)關(guān)系，政府部門在進(jìn)行行政審批事項(xiàng)上，應(yīng)大大減少，松綁經(jīng)濟(jì)，發(fā)展經(jīng)濟(jì)。

　　此前，政府在藥品價(jià)格領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行管制較多，且呈現(xiàn)愈演愈烈的趨勢(shì)。尤其近幾年來，管理越發(fā)從嚴(yán)、從細(xì)，但隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，很多曾經(jīng)的管理方式和方法，不再適用于當(dāng)前的改革需要，甚至在產(chǎn)業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展等諸多方面起到了負(fù)面作用。

　　而經(jīng)過十八屆三中全會(huì)、四中全會(huì)后，社會(huì)各界都在學(xué)習(xí)這些會(huì)議文件中的精神，一些監(jiān)管機(jī)構(gòu)的思路和理念也發(fā)生了些許轉(zhuǎn)變，開始配合相關(guān)會(huì)議精神，主動(dòng)地進(jìn)行簡政放權(quán)、減少行政審批等事宜。

　　其實(shí)，在此次《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案（征求意見稿）》意見函發(fā)布之前，發(fā)改委等各監(jiān)管機(jī)構(gòu)也早有類似的舉措，比如放開低價(jià)藥、放開非處方藥、非醫(yī)保目錄等藥品價(jià)格，醫(yī)藥行業(yè)的改革已經(jīng)進(jìn)行了一段時(shí)間，但整體效果并不樂觀。

　　山東卓創(chuàng)資訊集團(tuán)有限公司醫(yī)藥行業(yè)研究員趙鎮(zhèn)在接受《法人》記者采訪時(shí)認(rèn)為，“2013年是醫(yī)藥市場(chǎng)大的政策年，2014年則相當(dāng)于對(duì)其的延續(xù)，此次取消藥品政府定價(jià)也是其中表現(xiàn)之一”。

　　另外，從需求的角度來看，在此時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行藥改，與政府和患者感到由醫(yī)保制度產(chǎn)生的問題越來越多也有關(guān)，因此政府必須要做一系列的改革，才能起到正面的作用。

　　而對(duì)于藥品取消政府定價(jià)后，是否會(huì)導(dǎo)致藥品價(jià)格出現(xiàn)波動(dòng)，趙鎮(zhèn)認(rèn)為，市場(chǎng)中藥品的價(jià)格波動(dòng)是會(huì)有的，這與藥品所處環(huán)境有關(guān)，一些相對(duì)獨(dú)家的藥品會(huì)漲價(jià)，而在市場(chǎng)中，部分競(jìng)爭(zhēng)過度充分的藥品則會(huì)出現(xiàn)降價(jià)，比如一些不具備獨(dú)家專利性質(zhì)類藥品的廠家，為了獲得優(yōu)勢(shì)，可能會(huì)采取壓低價(jià)格的方式，但鑒于成本等壓力，一些藥品尤其是常見藥的降價(jià)空間也有限。

   此外，雖然政府放開定價(jià)，但仍會(huì)通過宏觀調(diào)控或政府采購等形式，保證一部分地區(qū)藥品價(jià)格保持在一個(gè)基準(zhǔn)上。

　　于明德亦認(rèn)為，藥品并不會(huì)只因改革這一單一因素，而出現(xiàn)較大價(jià)格波動(dòng)。藥品在進(jìn)行交易過程中，其價(jià)格升升降降取決于市場(chǎng)因素，而市場(chǎng)因素有多種，當(dāng)有多家藥企都生產(chǎn)同一種產(chǎn)品時(shí)，競(jìng)爭(zhēng)是殘酷的。

　　另外一種情況則是，具有獨(dú)家生產(chǎn)或者專利保護(hù)的藥品，這部分藥品其他企業(yè)無法研發(fā)出來，因此該種產(chǎn)品在市場(chǎng)上競(jìng)爭(zhēng)就很弱，還有一些不可替代類藥品，藥品的療效是其他藥品所不能達(dá)到的，生產(chǎn)這些藥品的企業(yè)在價(jià)格談判時(shí)，自然主動(dòng)權(quán)更大一些。

　　受訪的專家均認(rèn)為，整體來看，放開零售限價(jià)后，部分藥品價(jià)格會(huì)出現(xiàn)稍微的增長，比如之前被不合理壓低價(jià)格的血液制品，因血液制品是以血液為原料的各種制品、制劑，而由于國家限制血液的采集，而血液的使用分配又都是有計(jì)劃的，因此滿足臨床需要的血液制品的數(shù)量和種類都不多，如人血白蛋白，長期不能滿足患者使用，因此在放開零售限價(jià)以后，價(jià)格增長的現(xiàn)象會(huì)出現(xiàn)。但不會(huì)很普遍，且由于企業(yè)是在透明的市場(chǎng)環(huán)境中進(jìn)行公平競(jìng)爭(zhēng)，所以并不會(huì)出現(xiàn)企業(yè)單方面提高價(jià)格的現(xiàn)象。

　　此外，于明德還認(rèn)為，政策放開后，對(duì)廠家而言，具有獨(dú)家不可替代藥品的企業(yè)將獲益，而對(duì)患者而言，可以保障藥品的有力供應(yīng)，不會(huì)再出現(xiàn)“降價(jià)死”現(xiàn)象。

　　所謂“降價(jià)死”即指，在政府強(qiáng)勢(shì)壓價(jià)時(shí)，企業(yè)對(duì)藥品不得不一再降價(jià)，最終企業(yè)盈利較少，或者無法經(jīng)營。而在政策放開后，雖然市場(chǎng)中依然存在競(jìng)爭(zhēng)，但企業(yè)再不會(huì)競(jìng)爭(zhēng)到將價(jià)格放到成本價(jià)格線之下。

　　放開并非“撒手”

　　改革除了人人關(guān)心的價(jià)格外，在今后的監(jiān)管政策上，也多被外界所討論。比如，此次取消藥品政府定價(jià)是否真意味著政府對(duì)于價(jià)格袖手旁觀、各部門是否會(huì)在改革中夾雜著利益、改革后如何進(jìn)行監(jiān)管等，這些隨之而來的問題，都在人們心中畫上了一個(gè)大大的問號(hào)。

　　于明德認(rèn)為，此前的藥品改革，一直存在兩個(gè)障礙，一是政府對(duì)藥品價(jià)格的行政管制，該管制本身就因體制問題而存在一系列不當(dāng)，比如壓低藥品生產(chǎn)者出售藥品的價(jià)格，使得生產(chǎn)廠家積極性降低，從而產(chǎn)量減少，市場(chǎng)供應(yīng)不足。另外，受詬病較多的還有單獨(dú)定價(jià)，導(dǎo)致部分定價(jià)虛高現(xiàn)象的出現(xiàn)。

　　第二個(gè)障礙是藥品政府統(tǒng)一招標(biāo)采購，而在此過程中，一些監(jiān)管機(jī)構(gòu)并未搞清誰是主體，藥品的買賣雙方應(yīng)該作為招標(biāo)采購主體，但政府機(jī)構(gòu)既不是買方，也不是賣方，也不是制藥方，卻制定一系列細(xì)則，實(shí)際上是種越位行為，干擾了買賣雙方的自主權(quán)。

　　而在近些年來的實(shí)踐過程中，政府招標(biāo)的效果也并不好，并且易構(gòu)成腐敗，有多個(gè)省的多位涉及招標(biāo)相關(guān)工作的干部相繼受到了各種各樣的司法處罰。

　　所以，隨著中央簡政放權(quán)的號(hào)召，取消藥品政府定價(jià)也就恰逢其時(shí)了。

　　但這并不意味著政府撒手不管，現(xiàn)在所提及的“藥品取消政府定價(jià)”，更加準(zhǔn)確的表達(dá)應(yīng)是“放開藥品最高零售限價(jià)”，以往政府定價(jià)，買賣雙方進(jìn)行交易，必須按照此定價(jià)來進(jìn)行，而此次政府放開最高零售價(jià)管理部分的權(quán)利，由買賣雙方在市場(chǎng)中進(jìn)行討價(jià)還價(jià)，遵循市場(chǎng)機(jī)制。

　　但與此同時(shí)，政府還是要進(jìn)行管理，且將管理得更加具體，只是可能將采取與以往不同的方式進(jìn)行管理，該方式可稱為“醫(yī)保支付價(jià)格管理”，而管理的執(zhí)行部門，可能并非發(fā)改委，而是由負(fù)責(zé)醫(yī)保管理的社會(huì)保障部門來執(zhí)行。

　　舊時(shí)的最高限價(jià)管理與今后可能會(huì)進(jìn)行的醫(yī)保支付價(jià)格管理是兩種截然不同的管理方式。藥品市場(chǎng)中進(jìn)行交易的價(jià)格，該由市場(chǎng)來決定，如今政府不再采取“最高零售限價(jià)”，并把定價(jià)的權(quán)利歸還市場(chǎng)，做法是完全正確的。

　　與“最高限價(jià)管理”相比，有望實(shí)行的“醫(yī)保支付價(jià)格管理”方式將更加有利于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系的建設(shè)。

　　醫(yī)保支付價(jià)是指患者在選取藥品時(shí)，國家進(jìn)行承擔(dān)報(bào)銷部分的金額，而此部分金額數(shù)值的確定并不取決于市場(chǎng)規(guī)則，其支付標(biāo)準(zhǔn)來自于國家所收醫(yī)保資金的數(shù)目，政府會(huì)在醫(yī)保資金收支平衡、確保醫(yī)保資金不出現(xiàn)超支等方面負(fù)起其應(yīng)有的責(zé)任，但對(duì)于交易價(jià)格，則交給市場(chǎng)和買賣雙方去決定，這樣在市場(chǎng)與政府之間畫出一道界限，使它們各司其職，更加適應(yīng)市場(chǎng)化發(fā)展需要。

　　管理思路應(yīng)厘清

　　作為此次意見函發(fā)出者的發(fā)改委，表現(xiàn)出了在迎接藥改及堅(jiān)持藥改方面的巨大決心，更將取消政府指定的最高零售限價(jià)或出廠價(jià)格的時(shí)間定為2015年1月1日。但目前為止，僅發(fā)改委一方自削定價(jià)權(quán)利，其他相關(guān)部門卻未予回應(yīng)，這也使得政府放手后，各部門如何互相幫襯，共同努力使藥品在市場(chǎng)中價(jià)格處于合理水平充滿了懸念。

　　醫(yī)保部門負(fù)責(zé)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，并制定相應(yīng)的醫(yī)保支付價(jià)格，衛(wèi)計(jì)委則負(fù)責(zé)藥品的招標(biāo)采購及對(duì)醫(yī)院診療的監(jiān)督等，但目前這些部門并未明確表態(tài)。

　　于明德認(rèn)為，發(fā)改委放權(quán)，并不是說只有它一個(gè)需要改革，其實(shí)衛(wèi)計(jì)委也需要這種改革，要遵循十八屆三中全會(huì)和四中全會(huì)的精神進(jìn)行簡政放權(quán)，還權(quán)利給醫(yī)院，更多地讓市場(chǎng)機(jī)制來分配資源，發(fā)改委不是買方或所有公立醫(yī)院的總代表，不應(yīng)代表它們來招標(biāo)采購。發(fā)改委的職責(zé)是制定規(guī)則，保障監(jiān)督，不應(yīng)參與招標(biāo)等一系列的具體經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。

　　社保部門則負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集及支出，應(yīng)廣開資金籌集渠道，為增加籌集金額負(fù)責(zé)，對(duì)于企業(yè)和個(gè)人欠繳的費(fèi)用，監(jiān)管要及時(shí)到位，并按照醫(yī)保目錄的要求，按照國家對(duì)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，掌握好收支平衡，這是其首要責(zé)任。

　　所以社會(huì)保障部門在迎接醫(yī)改時(shí)，應(yīng)起到牽頭作用，做好支付標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)手中所擁有資金數(shù)，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署合同，根據(jù)往年就診人數(shù)、就診工作量、醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的開銷水平等因素來制定醫(yī)保支付價(jià)格。

　　趙鎮(zhèn)也向《法人》記者表達(dá)了同樣的觀點(diǎn)，此外他還認(rèn)為，藥改要醫(yī)改先行，而這其中最關(guān)鍵的部分是衛(wèi)計(jì)委，另外如負(fù)責(zé)藥品流通的商務(wù)部、對(duì)整個(gè)藥品在市場(chǎng)上進(jìn)行管理的工商局等都應(yīng)該相互協(xié)同。

　　專家認(rèn)為，在我國，雖然藥價(jià)的確定存在較多部門的博弈，但各部門不應(yīng)各自為政，宜以一個(gè)部門為主，其他部門負(fù)責(zé)提供專業(yè)意見即可。

　　在看到取消藥品政府定價(jià)的同時(shí)，應(yīng)先更多考慮藥品價(jià)格到底是由誰來監(jiān)管，既然將藥品價(jià)格交還給市場(chǎng)，相應(yīng)的較為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋O(jiān)管措施和體系都將是必不可少的。

　　雖然發(fā)改委在面對(duì)改革時(shí)，表現(xiàn)出了勇氣與毅力，但作為一個(gè)需要多方相關(guān)部門共同參與、協(xié)調(diào)來解決的綜合性質(zhì)的問題，在研究進(jìn)一步改革方案或規(guī)則時(shí)，應(yīng)有牽一發(fā)而動(dòng)全身的效果，不能只針對(duì)單一一方進(jìn)行約束或給予權(quán)利，要有整套完善的措施來配合改革，否則取消藥品政府定價(jià)雖打響了藥品改革的第一槍，但卻會(huì)后繼無力。