▲何任,首屆國醫(yī)大師,精研《金匱》,博采眾術(shù),兼收各家,擅用經(jīng)方,兼用時方,一切唯以療效是求。一生勤苦習(xí)醫(yī),精誠行醫(yī),取得了豐碩的行醫(yī)之果,可謂是“德藝雙馨,聲實俱眾”。面對各種疑難雜癥,勇挑重?fù)?dān),且在臨證中總結(jié)了豐厚的經(jīng)驗。
1:喘證之作主要責(zé)之肺腎
喘證為臨床常見之病癥,指呼吸急促。
《說文》所謂:“喘,疾息也?!逼湟馑技词侵敢缓粢晃鼧O其快速,異于平人。喘證簡稱為喘,亦稱喘逆,喘促,喘息,氣喘等。古醫(yī)籍論喘,常與短氣、逆氣、上氣合而言之?!督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇之“上氣”,即是指氣息急促,喘息。
喘證之作,責(zé)在肺、腎。蓋肺為氣之主,腎為氣之根。肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和。倘若出納升降失常,喘疾即作。故而就喘證之病機(jī)言,其病主要在肺和腎。肺之宣肅功能正常,則吐濁吸清,呼吸調(diào)勻。腎司攝納,有助肺納氣,保持肺氣肅降之作用也。分而言之,肺主氣者,外合皮毛,內(nèi)為五臟華蓋,若外邪襲表犯肺,或它臟病氣上干,皆可使肺失宣降。肺氣壅實,呼吸不利而喘;為肺虛氣失所主,亦可少氣不足以息而為喘。若腎元虧虛,根本不固,攝納失常,則氣不歸元,亦可氣逆于肺而喘。此概言喘歸肺、腎之義。
2:喘之辨證先當(dāng)明其虛實
喘之辨證,何老以為首先當(dāng)明虛實?!秲?nèi)經(jīng)》所謂“邪入六腑,則身熱,不時臥,上為喘呼”,以及“不得臥,臥則喘者,水氣客之”,此言喘之實也。又說“秋脈不收,則令人喘”,以及“勞則喘息汗出”,此言喘之虛者也?!夺t(yī)學(xué)心悟》云:“外感之喘,多出于肺;內(nèi)傷之喘,未有不由于腎者?!币嘁圆环薄ER診較簡易之辨虛實方法:實喘者,氣長而有余,虛喘者,息促而不足;實喘者,胸滿聲粗,此邪客于肺、上焦氣壅所致,虛喘者,呼長吸短,此腎不納氣、孤陽無根所致。何老數(shù)十年臨診中常以“胸滿聲粗”與“呼長吸短”結(jié)合四診以辨喘之實虛,往往可得明確之診斷。首分喘之虛實固屬重要,但病情錯雜者,往往下虛上盛并見。實喘病久傷正,自肺及腎,或虛喘復(fù)感外邪,或夾痰濁,則病情虛實錯雜,常多見邪氣壅阻于上、腎氣虧虛于下之證候。亦有病情甚重者,不僅肺、腎俱虛,且有孤陽欲脫牽累及心,使心氣、心陽亦同呈衰竭,陽氣虧虛不能鼓動血脈之運(yùn)行,血行瘀滯者可見面色唇舌指甲青紫,喘汗不已而成脫象。此種亡陽亡陰之危候,亦非少見,不可不知。
3:治喘要領(lǐng)——肺腎虛實四字
喘證之治,要之在于肺腎虛實四字。分而言之,喘之由于邪客于肺,上焦氣壅,呼吸不利,氣盛脈實,滑數(shù)有力,皆實候也,通治總以疏利為是,如定喘湯。肺感風(fēng)寒致喘,常用三拗湯;肺寒夾飲,胸脅水停,脈浮,則宜小青龍湯;肺熱痰火證明顯,則用麻杏石甘湯;肺氣不降,浮腫而喘,則可以麻黃湯加桑白皮、茯苓之類;水病喘滿,腎邪犯肺,則常以通陽泄?jié)岱?,用真武湯合四苓散。此外,痰喘必滌其源,氣喘必平其氣,前者用溫膽湯,后者用半夏厚樸湯,此等均為治實喘之常法、常方。倘見吸氣短促,遇動則劇,氣弱脈微,定其外無客邪,內(nèi)無實熱,皆為虛候。其肺虛金燥者,多用生脈飲;腎陰虧虛,肺受其爍,則宜六味地黃湯加麥冬之類;腎陽虛氣脫而喘,則參麥六味丸、金匱腎氣丸酌情而用;腎不納氣,身動即喘,則加沉香、黑錫丹等以導(dǎo)火歸源;其重證氣欲脫者,則急宜接續(xù)真元,用人參、紫河車、五味子、石英之屬。治喘大要如此。
《金匱要略》所謂“上氣”前已敘過,即屬喘證(并包括哮證)。于總論各證時,指出“上氣”之證候:“上氣喘而躁,欲作風(fēng)水?!庇终f:“上氣面浮腫,肩息,脈浮大,不治。又加不利尤甚。”又在論肺癰肺實壅滯重證時指出:“肺癰喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之?!贝送?,曾以咳嗽與氣喘合論。如提到濁痰壅滯時,謂“咳逆上氣,時時吐濁,但坐不得眠,皂莢丸主之”;提到虛火咳逆時,謂“火逆上氣,咽喉不利,止逆下氣,麥門冬湯主之”;再如提到“肺脹”,由于外邪內(nèi)飲氣壅證時說,謂“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀(任按指兩目外鼓,有如脫出之狀),脈浮大者,越婢加半夏湯主之”;對“肺脈”外邪內(nèi)飲水積證時,則謂“肺脹,咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之”等?!督饏T要略》所指以上各條、各法、各方,亦多為何任教授診治喘證所常采用。
4:診治喘證注意點
喘之征象,常多以呼吸困難為主癥,病人主觀上感到呼吸困難,或氣不夠用。雖屬常見病,但亦應(yīng)為急治中作出鑒別。呼吸困難客觀上可見病人呼吸肌及副呼吸肌均參與運(yùn)動,呼吸幅度或頻率增加,或兩者均同時增加。除以上中醫(yī)分辨其證外,究其原因甚多:如肺和支氣管之疾病,如大葉性肺炎,肺梗塞,支氣管哮喘,急性毛細(xì)支氣管炎,喉或氣管阻塞,急性肺不張等;胸膜疾病,為自發(fā)性氣胸,胸膜炎大量積液等;心臟病,如各種原因引起的心衰,心肌炎和心肌梗死等;休克晚期呼吸中樞之障礙,酸中毒,糖尿病酮癥,尿毒癥,貧血,缺氧,顱壓增加或呼吸中樞受損害,呼吸肌運(yùn)動神經(jīng)麻痹,癔病等,均有可能出現(xiàn)呼吸困難。這在目前我們診治喘證時,應(yīng)多作一層考慮。
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