藥源性肝病診療，中醫(yī)有了“話語權”

“標準鎖定了中醫(yī)在藥源性肝病診療方面的話語權，將有助于提高臨床醫(yī)生對中草藥相關肝損傷診斷的科學性和準確性”，藥學專家劉昌孝院士對《中草藥相關肝損傷臨床診療指南》的科學價值給予高度評價。他表示，該標準是針對藥物性肝病世界性診治難題的創(chuàng)新性工作，既參考了國內外藥源性肝病診療規(guī)范，同時創(chuàng)造性地構建了符合中草藥復雜性特點的診療方法和標準。

中草藥相關肝損傷（herb-induced liver injury，HILI）是指由中藥、天然藥物及其相關制劑引發(fā)的肝損傷。

近年來，隨著中草藥在全球的廣泛應用及藥品不良反應監(jiān)測體系的不斷完善，HILI報道呈升高趨勢，中草藥相關因素引起的藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）越來越受到關注。

創(chuàng)新肝損傷藥物科學分類比較方式

“目前大多數(shù)報道將中草藥作為一個整體，與某一類化學藥、甚至某一種化學藥（如對乙酰氨基酚）比較，從而得出中草藥導致肝損傷藥物所占比例較高的片面結論。”對此，標準起草專家組表示，本次發(fā)布的診療指南將中草藥按功效分為解表藥、清熱藥等21大類，化學藥分為抗結核藥物、抗腫瘤藥物等11大類，以此將中草藥和化學藥分別作為一個整體進行并列比較，發(fā)現(xiàn)中草藥引起的肝損傷所占比例低于化學藥。

為避免因分類不科學而導致中草藥占導致肝損傷藥物的比例差異，《指南》建議對導致肝損傷的藥物進行科學合理的分類比較：一級分類將導致肝損傷藥物分為中草藥、化學藥和生物制劑；二級分類將中草藥、化學藥分別按功效進行分類比較；三級分類將中草藥和化學藥的某一具體品種進行對比。

臨床HILI診斷易出現(xiàn)誤診、漏診等現(xiàn)象，正是由于缺少體現(xiàn)中草藥復雜性特點的藥物性肝損傷診斷規(guī)范和標準。中國人民解放軍第三〇二醫(yī)院中西醫(yī)結合診療與研究中心主任、全軍中醫(yī)藥研究所所長肖小河介紹，DILI診斷的難點主要體現(xiàn)在缺少特異性診斷指標，使用排除法誤診率較高，而中草藥的組成成分和臨床用藥比西藥復雜得多，HILI的臨床確診也就更加困難。由于存在“非西藥，即中藥”的片面性診斷思維，以及肝損傷藥物構成比統(tǒng)計方式不合理等問題，臨床上存在HILI診斷不夠客觀準確、夸大中草藥毒性的現(xiàn)象，既不利于對患者的客觀診斷和治療，也易造成輿論誤導，使中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展受到損害。

首次建立HILI客觀診斷證據鏈

“《指南》的最大亮點是首次建立了從臨床到實驗室的HILI客觀診斷證據鏈，有助于科學厘清藥源性肝病與中草藥之間的關聯(lián)關系。” 據標準起草專家組介紹，《指南》提出了一套科學規(guī)范的HILI診斷流程和治療原則，尤其在HILI鑒別診斷方面。

“目前臨床上中藥與西藥經常聯(lián)合應用，一些中成藥中也常含有西藥成分，如維Ｃ銀翹片、感冒靈顆粒等均含有可致肝損傷的對乙酰氨基酚，這就導致臨床上很難確定肝損傷致病藥源是西藥還是中藥。”《指南》執(zhí)筆人、中國人民解放軍第三〇二醫(yī)院中西醫(yī)結合診療與研究中心朱云表示，部分中草藥藥名混亂、質量參差不齊導致中草藥混偽品存在，某些中草藥存在殘留農藥及重金屬和微生物毒素等有毒物質，“特別是HILI臨床診斷過程中，病史采集主要依據沒有醫(yī)學背景的患者口述，對可能導致肝損傷的中草藥組成、來源、劑量等資料記錄不詳，更缺少對導致肝損傷中草藥進行生藥學基源鑒定和質量檢測，這些都是導致HILI誤診的重要原因?！蓖瑫r，中草藥肝毒性臨床資料和研究資料比較少，機制尚未闡釋清楚，也加大了對HILI的診斷難度。

為此，《指南》建議，HILI臨床診斷在DILI診斷流程的基礎上，加強中草藥應用史的詳細調查，將中西藥聯(lián)合應用情況甄別、可疑導致肝損傷中草藥基源鑒定和質量檢測、有害物質污染檢測、中草藥體內代謝物和生物標志物分析等納入HILI診斷中，形成HILI客觀診斷證據鏈。

專家跨學科深度交叉、集成創(chuàng)新

《指南》由中華中醫(yī)藥學會中成藥分會主任委員肖小河和肝膽病分會主任委員李秀惠，自發(fā)聯(lián)合、共同編制，并得到了陳可冀院士、張伯禮院士等的指導。肖小河和李秀惠所在單位是西醫(yī)界知名肝病醫(yī)療機構，他們積極整合中西醫(yī)資源，開展《指南》研制，體現(xiàn)中西醫(yī)結合創(chuàng)新。

標準的出臺也充分體現(xiàn)了臨床與基礎結合創(chuàng)新、深度交叉。按照標準起草專家組分工，李秀惠主要從事肝病臨床醫(yī)療，主要承擔本指南的中草藥肝損傷臨床診斷研究；肖小河主要從事藥學和基礎研究，主要承擔藥學和實驗室診斷研究。雙方協(xié)作解決中草藥相關肝損傷確認診斷這一關鍵難題。

標準的起草論證更體現(xiàn)了多學科融合的特點。據悉，該標準得到了中華中醫(yī)藥學會中成藥分會50余位中醫(yī)、西醫(yī)、肝病、流行病學、毒理學、生藥學、藥物分析等多學科專家共同研討和論證，最終版本得到了不同領域專家的普遍認同。