□本報記者 譚 嘉 王瀟雨□
面對無法避免的誤診，醫(yī)生真的無能為力嗎？導(dǎo)致誤治的原因的確有很多，既有疾病復(fù)雜性、醫(yī)學(xué)局限性等客觀原因，也有醫(yī)生的主觀原因。降低誤診率，醫(yī)生能做些什么？
■七成誤診為醫(yī)生主觀原因所致
美國一項研究發(fā)現(xiàn)，74％的誤診是由醫(yī)生判斷或分析錯誤所致，而因醫(yī)生知識技能欠缺所致只有4％。
《臨床誤診誤治》雜志主編陳曉紅等人分析了1990年～1999年間1.8萬篇誤診文獻涉及的15.2萬例誤診病例后發(fā)現(xiàn)，在誤診的主要原因中，醫(yī)生的主觀原因占了75%。其中，醫(yī)生經(jīng)驗不足，缺乏對疾病的認識占25.5%；醫(yī)生問診及體格檢查不細致占17.3%；醫(yī)生未選擇特異性的檢查項目占17%；醫(yī)生過分依賴輔助檢查結(jié)果占14.7%。在主觀原因中，有兩項與輔助檢查有關(guān)，一是迷信輔助檢查結(jié)果，二是沒有準(zhǔn)確選擇輔助檢查項目。
各種先進的輔助檢查手段的運用并沒有減少誤診，反而成為導(dǎo)致醫(yī)生做出錯誤診斷的主要原因。在從醫(yī)60多年的北京醫(yī)院心內(nèi)科曾昭耆教授看來，問題還是出在醫(yī)生身上，“大量高科技成果引入臨床，提高了對疾病的診治能力，但也帶來了一些負作用，醫(yī)生對詢問病史、查體的重視程度下降，基本技能弱化，這是臨床誤診率不但沒有降低，甚至升高的重要原因之一?！?/span>
■對診斷幫助最大的是病史
一位老太太因腰痛到大醫(yī)院拍片檢查，醫(yī)生根據(jù)影像報告診斷為腰椎結(jié)核。老人將情況告知自己的社區(qū)醫(yī)生，這位醫(yī)生看了片子感覺不像結(jié)核，倒像是壓縮性骨折。經(jīng)詢問得知，老人3天前摔了一跤后出現(xiàn)腰痛，進一步的檢查證實老人的確是壓縮性骨折。
“對診斷最有幫助的是病史。前一位醫(yī)生就是因為沒有詳細了解病史，而僅僅根據(jù)影像報告，所以做出了錯誤的診斷?！痹殃冉淌谡f，詢問病史和認真查體是醫(yī)生一輩子的必修課，絕不能因為有了先進的檢查手段就棄之不顧。
北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科吳東副教授對此也深有同感：“醫(yī)生診斷疾病與警察偵破案件有相似之處，醫(yī)生通過病史采集、體格檢查和輔助化驗進行臨床調(diào)查，以便確診疾病，臨床調(diào)查的質(zhì)量高低，對診斷有很大影響，其中尤以病史最為關(guān)鍵?，F(xiàn)在很多醫(yī)生不注重采集患者的病史，要求患者做各種檢查，有時在診斷方向上就是錯誤的。”
對于詢問病史的重要性，我國著名內(nèi)科學(xué)泰斗張孝騫教授曾說：“50％以上的病例能夠從病史得出初步診斷或診斷線索，30％的病單純通過體征可以得到診斷，單純通過化驗檢查得到診斷的不過20％?！?/span>
“收集病史絕不是簡單地聽病人講述和記錄，醫(yī)生要調(diào)動全部感知能力去‘抓病情’。須知，診斷從病人來到你面前就開始了?！痹殃冉淌谡f，醫(yī)生甚至要從病人的體型、姿態(tài)、面色、語調(diào)、表情等諸多方面，篩取有意義的病情資料，進行分析思考。自己曾經(jīng)在門診接診一位因高血壓來開藥的中年男性，但患者體型矮胖、脖子短、面色紫紅、說話帶濃重鼻音，很可能也有睡眠呼吸暫停綜合征。高血壓伴睡眠呼吸暫停綜合征，其治療方法、預(yù)后和并發(fā)癥與單純高血壓不完全一樣。經(jīng)詢問患者妻子得知，患者極易入睡，鼾聲很響。其后，經(jīng)查紅細胞總數(shù)及血氣分析基本證實上述診斷。
吳東則強調(diào)，體格檢查同樣不容忽視。有些消化道疾病患者會在皮膚上出現(xiàn)癥狀，比如劇烈腹痛的同時皮膚出現(xiàn)小紅點，就可診斷是紫癜。如果忽視體格檢查，內(nèi)鏡只能看到腸胃的炎癥和出血，還不能確診。
■迷信現(xiàn)代儀器不可取
一名60歲的男性患者因阻塞性黃疸到北京醫(yī)院就診，此前他曾在北京4家醫(yī)院做過各種檢查，結(jié)論為胰頭癌。入院時做了肝掃描、B超、CT等多項檢查，結(jié)論相同。住院期間,患者突發(fā)消化道大量出血，醫(yī)生基于影像診斷結(jié)果，認為腫瘤已到晚期不能手術(shù)，患者最終死亡。但出人意料的是，病人死后的尸檢卻沒有發(fā)現(xiàn)任何腫瘤，死因是完全可以治愈的十二指腸潰瘍出血。
這個病例讓曾昭耆教授畢生難忘，并將其總結(jié)發(fā)表在《中華病理學(xué)雜志》上：“高科技是把雙刃劍，醫(yī)生在診斷疾病的過程中，可以利用它來為診斷疾病服務(wù)，但不能盲目迷信、依賴檢查結(jié)果，用它取代自己的思考。”（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）
醫(yī)學(xué)前輩陶桓樂教授曾說：“醫(yī)生要善于應(yīng)用各種先進儀器設(shè)備，但決不能成為它們的奴隸！”吳東在采訪中也指出，不少醫(yī)生過高估計了輔助檢查對診斷的價值，突出表現(xiàn)在過度應(yīng)用輔助檢查，認為基本的物理診斷技能已經(jīng)過時，臨床教學(xué)甚至也出現(xiàn)了輕視物理診斷的傾向。醫(yī)學(xué)生雖然學(xué)習(xí)了采集病史和體格檢查技巧，但一旦進入臨床，受上級醫(yī)師影響，會忽視甚至丟棄物理診斷學(xué)的本領(lǐng)。
“物理診斷技能不僅不能丟棄，反而應(yīng)當(dāng)不斷強化。忽視物理診斷不僅不利于提高臨床水平，還會浪費醫(yī)療資源，影響醫(yī)療質(zhì)量，增加患者負擔(dān)?！眳菛|說，疾病診斷需要醫(yī)患雙方形成默契的互動關(guān)系。不少疾病在病程初期缺乏典型表現(xiàn)，診斷難度較大，而隨著病程進展，疾病的特征性表現(xiàn)逐漸顯露，所以醫(yī)生有時需要隨診幾個月甚至是幾年才能作出正確的診斷。醫(yī)生需要患者配合，做到長期隨訪，才能形成完整的疾病記錄。
■臨床思維錘煉至關(guān)重要
曾昭耆指出，在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，先進儀器給診斷治療疾病提供了很多有利條件，有助于提高醫(yī)療水平。與此同時，醫(yī)生也需不斷提高自己獲取疾病信息的能力和深入分析思考的能力，只有在這個基礎(chǔ)上，先進的設(shè)備對醫(yī)生才能起到如虎添翼的作用。
臨床思維需要醫(yī)生在實踐中慢慢總結(jié)積累。過于自信、思維偏倚等，都是常見的思維錯誤。特別值得注意的是，醫(yī)學(xué)專業(yè)不斷細分，致使很多醫(yī)生知識面狹窄，鑒別診斷只能囿于自己的專業(yè)領(lǐng)域，沒有能力從整體上把握病情，極易造成誤診。
“年輕醫(yī)生過早分到?？评?，可能會在專業(yè)領(lǐng)域很精通，但也可能犯很低級的錯誤。”曾昭耆說。
吳東也認為，年輕醫(yī)生在進入?？浦?，應(yīng)接受充分的二級學(xué)科訓(xùn)練，夯實基本功，拓寬知識面，保證醫(yī)療質(zhì)量?！芭R床思維的培養(yǎng)也是目前教學(xué)中的薄弱環(huán)節(jié)。目前，我國醫(yī)學(xué)院校中并沒有開設(shè)培養(yǎng)臨床思維的專門課程，相關(guān)教材和研究也非常少，不利于醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。”
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