四省打造醫(yī)改升級版

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□本報(bào)記者 孔令敏 韓 璐□

　　日前召開的2015年全國衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議透露，將啟動(dòng)江蘇、福建、安徽、青海4省深化醫(yī)改綜合試點(diǎn)。消息一出，立即成為今年醫(yī)改最受關(guān)注的熱點(diǎn)之一。這意味著，在陸續(xù)啟動(dòng)國家級縣級公立醫(yī)院、城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)后，深化醫(yī)改進(jìn)入到國家級的省份綜合試點(diǎn)階段。

　　細(xì)心觀察，4個(gè)國家級試點(diǎn)省份中，不僅有經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的東部省份，也有經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的中西部省份；不僅有各項(xiàng)措施齊頭并進(jìn)的老典型，也有單項(xiàng)舉措異軍突起或涌現(xiàn)出醫(yī)改新晉明星城市的后起之秀。據(jù)記者了解，針對各自的省情和改革基礎(chǔ)，4省試點(diǎn)既有深化分級診療、城市公立醫(yī)院改革這類的必答題，也有推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展、探索醫(yī)保管理體制改革等不同側(cè)重的自選題。通過舉全省之力的綜合探索，4省試點(diǎn)旨在打造可復(fù)制、可推廣的醫(yī)改全新升級版。
　　江蘇：重點(diǎn)領(lǐng)域再發(fā)力
　　公立醫(yī)院改革等要取得新突破
　　作為國家級試點(diǎn)省份，江蘇省今年將以建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系為主線，緊緊圍繞加大公立醫(yī)院改革力度、加快完善全民醫(yī)保制度、健全藥品供應(yīng)保障機(jī)制、著力構(gòu)建分級診療制度、大力發(fā)展非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鞏固完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制、充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、加強(qiáng)智慧健康信息化建設(shè)等改革任務(wù)，重點(diǎn)要在以下4個(gè)方面取得新突破。
　　公立醫(yī)院改革作為今年醫(yī)改的重點(diǎn)工作之一，江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委主任、省醫(yī)改辦主任王詠紅對記者說，江蘇省將通過修訂完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，合理把控公立醫(yī)院規(guī)模。在去年全省所有縣級公立醫(yī)院已經(jīng)取消藥品加成的基礎(chǔ)上，出臺(tái)城市公立醫(yī)院價(jià)格改革方案，力爭到2015年年底，城市公立醫(yī)院全面實(shí)行藥品零差率銷售。通過落實(shí)政府對公立醫(yī)院的6項(xiàng)投入政策，實(shí)行醫(yī)保報(bào)銷聯(lián)動(dòng)，加快建立科學(xué)合理可持續(xù)的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，確保醫(yī)院平穩(wěn)運(yùn)行。同時(shí)，探索成立公立醫(yī)院管理委員會(huì)，探索建立以理事會(huì)為核心、多種形式的法人治理結(jié)構(gòu)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的運(yùn)行機(jī)制，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。建立以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率、服務(wù)數(shù)量和群眾滿意度為核心的績效考核機(jī)制，加強(qiáng)對公立醫(yī)院的監(jiān)管和績效評估。
　　在深化人事分配制度改革方面，王詠紅說，江蘇省一方面將探索公立醫(yī)院編制備案管理，實(shí)行“標(biāo)準(zhǔn)核定、備案管理、崗位設(shè)置、分類聘用”，優(yōu)化壯大衛(wèi)生人才隊(duì)伍。公立醫(yī)院原核定的事業(yè)編制基數(shù)不變，按標(biāo)準(zhǔn)核增的人員總量實(shí)行備案管理，動(dòng)態(tài)調(diào)整。編制內(nèi)人員和備案管理人員全面實(shí)行崗位管理，建立按需設(shè)崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理的用人新機(jī)制。備案管理人員在崗位設(shè)置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面與在編人員同等對待，實(shí)行同崗?fù)?。另一方面，將加快建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，根據(jù)績效評價(jià)考核結(jié)果，合理確定績效工資總量和水平，提升醫(yī)務(wù)人員待遇。適當(dāng)放寬對人才密集的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資總額控制，逐步提高人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出比例。建立科學(xué)的績效考核評價(jià)機(jī)制，依據(jù)考核評價(jià)結(jié)果，加大獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資分配力度，重點(diǎn)向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和貢獻(xiàn)突出等人員傾斜，真正體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。
　　為了構(gòu)建分級診療制度，江蘇省將綜合運(yùn)用醫(yī)保、醫(yī)療、價(jià)格等手段，重點(diǎn)狠抓醫(yī)療資源縱向整合。以縣級公立醫(yī)院為龍頭，以人、財(cái)、物、服務(wù)、信息、管理一體化為核心，探索實(shí)施縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)體系一體化改革，建立縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制。以城市大型醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為龍頭，以縱向醫(yī)療保健資源整合為重點(diǎn)，以技術(shù)、人才、管理、利益為紐帶，積極發(fā)展區(qū)域性醫(yī)療保健聯(lián)合體或醫(yī)療集團(tuán)。同時(shí)，依托醫(yī)保制度建立基層首診制。
　　對于富有江蘇特色的智慧健康互聯(lián)互通建設(shè)方面，王詠紅說，江蘇省將大力促進(jìn)智慧健康信息平臺(tái)建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)主要業(yè)務(wù)應(yīng)用互聯(lián)互通、有效協(xié)同、務(wù)實(shí)應(yīng)用。有效整合衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)資源庫，推進(jìn)各類業(yè)務(wù)系統(tǒng)建設(shè)，加大信息資源綜合開發(fā)應(yīng)用力度，進(jìn)一步開展預(yù)約診療、自助服務(wù)、健康教育、慢病管理等便民惠民服務(wù)。加快遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)和居民健康卡建設(shè)，開展區(qū)域健康檢查、影像診斷及遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等業(yè)務(wù)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，提升基層衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。
　　福建：規(guī)定動(dòng)作出新  自選動(dòng)作出彩
　　放開個(gè)體診所和門診部設(shè)立限制
　　在福建省衛(wèi)生計(jì)生委主任朱淑芳看來，成為國家級試點(diǎn)省份是一個(gè)重要契機(jī)。2015年，福建省將重點(diǎn)在全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革、深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革、醫(yī)保制度改革、鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)等方面推出更多新舉措。
　　作為試點(diǎn)省份的必答題，朱淑芳告訴記者，2015年，福建省將實(shí)現(xiàn)全省公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋，全省各級各類公立醫(yī)院（包括婦幼保健院）全部取消藥品（中藥飲片除外）、耗材加成，實(shí)行藥品、耗材零差率銷售。
　　朱淑芳對記者說，今年，在繼續(xù)抓好全省58個(gè)國家級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣、市工作的基礎(chǔ)上，福建省將進(jìn)一步完善縣級公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，重點(diǎn)在創(chuàng)新醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，積極推動(dòng)縣級公立醫(yī)院人事分配制度改革方面取得新突破。同時(shí)，積極推進(jìn)全省9個(gè)設(shè)區(qū)市城市公立醫(yī)院綜合改革，制訂設(shè)區(qū)市級公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案，以設(shè)區(qū)市為單位整體推進(jìn)市、縣級公立醫(yī)院綜合改革，形成具有各自特點(diǎn)和亮點(diǎn)的改革經(jīng)驗(yàn)。制訂省屬公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案，開展以取消藥品（中藥飲片除外）、耗材加成，實(shí)行藥品、耗材零差率銷售為切入點(diǎn)的綜合改革。
　　朱淑芳介紹，在建立符合行業(yè)特色的薪酬制度方面，福建省將試行公立醫(yī)院院長目標(biāo)年薪制，合理核定年薪水平，并由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)。建立體現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的薪酬制度，醫(yī)院醫(yī)療收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗(yàn)）基本用于人員經(jīng)費(fèi)支出，醫(yī)務(wù)人員人均收入水平高于本地區(qū)社會(huì)平均工資。割斷醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和藥品、耗材等利益關(guān)系，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁院長收入與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入直接掛鉤，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金、工資等收入與藥品、耗材和大型醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。
　　對于自選題，朱淑芳說，福建省將加快推進(jìn)社會(huì)資本辦醫(yī)，指導(dǎo)各地放開診所和門診部的設(shè)立限制，鼓勵(lì)合格醫(yī)師個(gè)體舉辦或聯(lián)合舉辦診所。加強(qiáng)對社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，做好外資舉辦獨(dú)資醫(yī)院的試點(diǎn)工作。推動(dòng)廈門、莆田等地的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)園區(qū)建設(shè)，建立集醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療康復(fù)、保健養(yǎng)生、健康信息服務(wù)、健康產(chǎn)品研發(fā)于一體的高端健康服務(wù)集聚區(qū)。推行和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源平穩(wěn)有序流動(dòng)和合理配置。探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的新模式，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。
　　安徽：改革舉措更“接地氣”
　　“三同步”推開城市公立醫(yī)院改革
　　在醫(yī)改推進(jìn)5年后，老百姓心中對醫(yī)改最大的疑問恐怕是：改革進(jìn)入深水區(qū)，該如何應(yīng)對？醫(yī)改花了不少錢，怎么沒有明顯感受到？對此，安徽省衛(wèi)生計(jì)生委主任于德志認(rèn)為，醫(yī)改進(jìn)入攻堅(jiān)階段，必然面對更多的障礙和阻力，特別是當(dāng)改革進(jìn)入專業(yè)業(yè)務(wù)領(lǐng)域時(shí)，多年形成的形形色色的利益主體會(huì)以自己或明或暗的舉動(dòng)影響改革的推進(jìn)。要想突破重圍，醫(yī)改就必須緊緊抓住科學(xué)規(guī)律、市場規(guī)律這兩個(gè)規(guī)律。
　　于德志說，醫(yī)改要用科學(xué)規(guī)律、市場規(guī)律來指導(dǎo)改革思維、衡量改革成敗。安徽省近年來的醫(yī)改實(shí)踐也證明，凡是按照兩個(gè)規(guī)律做的，就容易得到群眾和醫(yī)務(wù)人員的支持，就推行順暢，否則就難以推動(dòng)，甚至寸步難行。而且，科學(xué)規(guī)律和市場規(guī)律是捆綁在一起的一個(gè)整體，單獨(dú)強(qiáng)調(diào)某一點(diǎn)，都可能產(chǎn)生嚴(yán)重的導(dǎo)向偏差。
　　作為國家級醫(yī)改綜合試點(diǎn)省份的衛(wèi)生計(jì)生工作主官，于德志對記者說，2015年，安徽要趟一趟醫(yī)改深水區(qū)。
　　從2015年3月起，安徽省將在全省范圍內(nèi)推行城市公立醫(yī)院改革。由于安徽省級財(cái)力有限，無法給予衛(wèi)生改革更多的經(jīng)費(fèi)支持，為此，安徽省將用改革的思路設(shè)計(jì)改革，用改革的措施推進(jìn)改革。在政府6項(xiàng)剛性投入的基礎(chǔ)上，藥物零差率銷售的成本主要靠調(diào)整藥物購銷政策來解決。擬實(shí)行取消以藥補(bǔ)醫(yī)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、推動(dòng)藥品帶量采購“三同步”，重點(diǎn)關(guān)注藥占比、材占比、人員工資性支出3項(xiàng)指標(biāo)。
　　于德志說，這項(xiàng)改革無疑將觸動(dòng)很多人的“奶酪”，估計(jì)阻力不會(huì)小，但是安徽省有思想準(zhǔn)備。醫(yī)改關(guān)系到每一個(gè)人，政策措施必須“接地氣”。進(jìn)入深水區(qū)的衛(wèi)生改革，不能僅僅停留在體制機(jī)制層面，而應(yīng)逐步向質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、便捷等方面發(fā)展，讓廣大群眾對醫(yī)改成效有實(shí)實(shí)在在地感受。
　　去年，安徽省實(shí)施了大樣本的衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查，推行了省級醫(yī)院、三級醫(yī)院核心指標(biāo)公開，公布了全省重點(diǎn)學(xué)科分布圖和三級醫(yī)院次均費(fèi)用表。2015年，安徽省將逐步實(shí)現(xiàn)信息公開制度化，由各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，用信息引導(dǎo)群眾到質(zhì)量好、費(fèi)用低的醫(yī)院就醫(yī)，并以此倒逼醫(yī)院強(qiáng)化管理、提高效率、降低費(fèi)用。
　　2015年，安徽省將逐步建立縣域醫(yī)療服務(wù)共同體，把縣域基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生的政府支付、醫(yī)保支付捆綁起來，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面向未來的連續(xù)服務(wù)、協(xié)同服務(wù)，努力使群眾不生病、少生病、生病能得到及時(shí)治療，縣域就診率達(dá)90%的目標(biāo)。
　　青海：亮點(diǎn)不只是分級診療
　　撐大“保護(hù)傘”  筑牢“壓艙石”
　　經(jīng)過全省推行分級診療1年多來的探索，青海省衛(wèi)生計(jì)生委主任張進(jìn)京感到，構(gòu)建小病不出村、大病不出縣、疑難病不出省的就醫(yī)新秩序，方向是明確的，但是，并不是基層患者增加了多少，大醫(yī)院的患者就相應(yīng)減少多少，重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系是一個(gè)復(fù)雜工程，并不是簡單的四則運(yùn)算。
　　張進(jìn)京認(rèn)為，即便推行了分級診療，大醫(yī)院就診患者仍然增加的主要原因有：人口總量的增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)，青海省每年大概凈增5萬人，新生兒一旦患上疾病更多地需要到大醫(yī)院就診；人口老齡化帶來的重要問題之一就是醫(yī)療服務(wù)需求的增長；醫(yī)保籌資水平和標(biāo)準(zhǔn)的提高，使更多群眾有能力、有條件選擇更好的醫(yī)院就醫(yī)；環(huán)境生態(tài)等引發(fā)的疾病，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以解決。
　　為了進(jìn)一步緩解大醫(yī)院的就診壓力，張進(jìn)京說，青海省推進(jìn)分級診療改革的決心不會(huì)動(dòng)搖，推進(jìn)的力度還會(huì)加大，相應(yīng)的配套政策也會(huì)及時(shí)跟進(jìn)。不過，作為國家級試點(diǎn)省份，青海省醫(yī)改的亮點(diǎn)絕不僅僅只有分級診療。今年，青海省將進(jìn)一步完善全民醫(yī)保制度，再度提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，撐大“保護(hù)傘”；繼續(xù)完善大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加快商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦醫(yī)保服務(wù)，改革醫(yī)保支付方式，筑牢“壓艙石”；健全疾病應(yīng)急救助制度，與貧困醫(yī)療救助制度相銜接，安實(shí)“穩(wěn)定器”，努力在實(shí)現(xiàn)病有所醫(yī)上取得新突破。
　　張進(jìn)京告訴記者，今年，在完善基本藥物制度方面，青海省的非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也將取消藥品加成，實(shí)行藥品零差率銷售，所有藥品、醫(yī)用耗材實(shí)行以省為單位集中招采、網(wǎng)上交易、統(tǒng)一配送，有效扭轉(zhuǎn)以藥補(bǔ)醫(yī)的不合理補(bǔ)償機(jī)制。倒逼醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加快人事分配制度改革，健全完善績效考核體系，確?；鶎雍涂h級公立醫(yī)院綜合改革成果鞏固提升，努力在固化定型長效機(jī)制上取得新進(jìn)展。
　　在加強(qiáng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面，青海省將全面完成縣級公立醫(yī)院綜合改革任務(wù)并完善定型，制訂出臺(tái)市州級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)方案并開展改革試點(diǎn)工作，探索推進(jìn)省級公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作；增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)綜合能力，出臺(tái)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃，加快實(shí)施醫(yī)院重點(diǎn)?？?、基層生活周轉(zhuǎn)房等基礎(chǔ)建設(shè)；增強(qiáng)醫(yī)療綜合監(jiān)管能力，明確監(jiān)管職責(zé)，相互聯(lián)動(dòng)、相互制約、相互提升，努力在人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上取得新成效。（本報(bào)記者馮立中  林世才  靳培德  通訊員汪蓓蕾  對本文亦有貢獻(xiàn)）