武漢黃陂：讓“治病的”重視防病

　　“你愛人血壓控制得還可以不，還喝酒嗎？”近日，湖北省武漢市黃陂區(qū)紅菱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的諶小國醫(yī)生，在經(jīng)過村民小梅家時詢問道?！昂鹊蒙倭?。您每次來量血壓都告訴他怎么保健，他還真聽進去了?！边@樣的尋訪如今已成為黃陂區(qū)基層醫(yī)生的工作常態(tài)和自覺行動。2013年年底以來，黃陂區(qū)在健康管理試點中，推行新農(nóng)合資金支付方式改革，促使醫(yī)療機構(gòu)在治病的同時注重防病。目前，黃陂區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開設(shè)了健康管理門診，醫(yī)生要入戶摸清轄區(qū)村民患慢性病的情況，并主動將慢性病患者納入重點管理對象。

　　■總額預(yù)付催生健康聯(lián)合體

　　武漢市黃陂區(qū)有110萬人口，參合農(nóng)民達88萬多人。近年來，各種慢性病發(fā)病快速增加，心腦血管意外發(fā)生一次，醫(yī)療費少則幾萬元，多則幾十萬元。在補償不到位的情況下，醫(yī)療機構(gòu)的逐利行為導(dǎo)致醫(yī)療費用增長過快，全區(qū)新農(nóng)合基金2012年起連續(xù)兩年虧空，2012年共籌集新農(nóng)合基金2.35億元，實際支出卻達2.78億元，基金面臨“穿底”風(fēng)險。

　　能不能讓群眾改變不良生活方式，讓醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生重視防病，總體減少疾病發(fā)生呢？黃陂區(qū)開始推行健康管理試點，新農(nóng)合通過推行總額預(yù)付，建立“結(jié)余留用，超支分擔(dān)”的機制，倒逼醫(yī)療機構(gòu)提供包括健康教育、高危因素干預(yù)、疾病治療、跟蹤隨訪等服務(wù)。

　　據(jù)黃陂區(qū)衛(wèi)生計生委主任劉建華介紹，黃陂區(qū)將醫(yī)療機構(gòu)整合成兩大健康聯(lián)合體，20家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分別與黃陂區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院結(jié)對。健康聯(lián)合體負責(zé)轄區(qū)參合人群住院費用審核、補償，聯(lián)合體內(nèi)利益共享，落實基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。兩家醫(yī)院選派專家到基層醫(yī)院，提高其技術(shù)服務(wù)能力。新農(nóng)合規(guī)定，根據(jù)當(dāng)年統(tǒng)籌總額，預(yù)提10%調(diào)節(jié)基金后，按兩家健康聯(lián)合體所轄區(qū)域參合人口比例分配基金，年度結(jié)余15%以內(nèi)的全歸聯(lián)合體；結(jié)余15%以上的部分，六成歸聯(lián)合體，其余計入統(tǒng)籌基金。若超支，聯(lián)合體要承擔(dān)80%，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)承擔(dān)20%。

　　黃陂區(qū)新農(nóng)合管理委員會主任王必文說，醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余費用必須建立在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上。醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容不能減少，不能推諉、拒收病人，這些都與年終考核掛鉤，出現(xiàn)問題要扣罰。該區(qū)對定點醫(yī)療機構(gòu)每年組織兩次集中檢查，每月進行抽查，同時引入新農(nóng)合工作第三方核查機制，邀請市級醫(yī)院8位權(quán)威專家，進行專項檢查，查找存在的問題，并提出相關(guān)整改意見。

　　■撬動患者健康管理積極性

　　黃陂區(qū)前川街向陽社區(qū)齊先生是一名糖尿病患者。去年11月，他在黃陂區(qū)人民醫(yī)院健康管理科體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高，隨后被診斷為糖尿病，主診醫(yī)生將他的數(shù)據(jù)錄入信息管理系統(tǒng)，并通過健康聯(lián)合體信息共享，將相關(guān)情況反饋到齊先生所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。與此同時，黃陂區(qū)人民醫(yī)院健康管理科每月派護士隨訪，從運動、飲食、體質(zhì)等方面改變齊先生的生活方式。

　　黃陂區(qū)人民醫(yī)院健康管理科是2013年年底成立的，任務(wù)是對慢性病患者實行全程管理。該科科長彭淑珍說，實施慢病全程管理后，糖尿病、高血壓門診量成倍增加，患者滿意，醫(yī)院也有經(jīng)濟效益。健康管理主要有兩大任務(wù)：評估健康體檢信息，跟蹤隨訪，根據(jù)危險因素進行干預(yù)，結(jié)合體檢結(jié)果到各單位講課；給住院患者開具健康處方，與醫(yī)師、護師、藥師聯(lián)合查房，進行健康指導(dǎo)。（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版）

　　彭淑珍說，健康管理科成立之后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立了健康管理門診，村衛(wèi)生室設(shè)立了健康管理室，做好健康教育、高危因素干預(yù)、就醫(yī)指導(dǎo)等慢病防控一條龍服務(wù)?！皡^(qū)里規(guī)定，對糖尿病、高血壓治療達標的患者，每人每年門診報銷藥品費用100元，未達標或依從性較差者，降低第二年的報銷比例。有了經(jīng)濟杠桿，居民接受健康管理就更有積極性了?！?

　　為把健康管理落在實處，黃陂區(qū)還建立起完善的防控網(wǎng)絡(luò)，疾控中心加掛健康管理中心牌子。黃陂區(qū)疾控中心主任韓墨說：“疾控中心首次實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)信息共享，能夠開展健康危險因素監(jiān)測、分析、評估。”

　　在前川街衛(wèi)生服務(wù)中心健康管理門診，記者看到備有健康自測設(shè)備，墻上貼有各種健康貼畫。記者采訪時，61歲的徐大媽正好來量血壓。她說，覺得身體不舒服就隨時來檢查，量量血壓，調(diào)整用藥。現(xiàn)在按醫(yī)生的要求，按時服藥，平時多走動，家里還有政府免費發(fā)放的控油壺、控鹽勺等，血壓控制得很好。

　　■“肥水沒流外人田”

　　韓墨的感覺是，總額預(yù)付制后，醫(yī)療機構(gòu)有健康管理的積極性了?！斑^去防病不產(chǎn)生直接經(jīng)濟效益?，F(xiàn)在，醫(yī)療機構(gòu)只有讓群眾不得病、少得病，才能防止基金超支，甚至實現(xiàn)盈余。”

　　黃陂區(qū)衛(wèi)生計生委副主任彭云懷介紹，全區(qū)19個街（鄉(xiāng)、場）設(shè)立了58個居民免費健康自測點，居民有問題隨時可找健康管理師免費咨詢，慢病發(fā)現(xiàn)率大幅度提升。2014年，黃陂區(qū)管理高血壓患者較上年度增加42.69%，管理糖尿病患者較上年度增加77.18%。黃陂區(qū)衛(wèi)生計生委對健聯(lián)體的考評方案中，醫(yī)防各占50%，考評結(jié)果與機構(gòu)評優(yōu)評先、經(jīng)費撥付等掛鉤。

　　武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的調(diào)查顯示，經(jīng)過健康干預(yù)，全區(qū)體育鍛煉活動增多或不變的比例接近95%，成人平均每天運動量達6000步以上的比例超過42%；高血壓規(guī)范管理率、控制率較上年度提高了12.20%和11.14%；糖尿病規(guī)范管理率、控制率較上年度提高了10%和8.84%。

　　黃陂區(qū)人民醫(yī)院院長鄒福生說，總額預(yù)付后，在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下，大型檢查和藥物應(yīng)用更慎重了。醫(yī)院2014年人均住院費用實現(xiàn)穩(wěn)中有降，如去除新材料、新技術(shù)的運用及物價上漲等因素，降幅更大。

　　橫店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長蘭斌覺得，現(xiàn)在區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)更愿意將病人下轉(zhuǎn)了，因為在健康聯(lián)合體內(nèi)下轉(zhuǎn)病人，不但“肥水沒流外人田”，還有利于整體控費。雙向轉(zhuǎn)診只收一次住院起付線，患者負擔(dān)減輕，也有了下轉(zhuǎn)的積極性。衛(wèi)生院前些年的病床使用率不足五成。加入健聯(lián)體以后，這里不僅承接上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病人，還將很多轄區(qū)內(nèi)的慢性病患者留在了本院。

　　武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的調(diào)查表明，雙向轉(zhuǎn)診人數(shù)增加20.97%，下轉(zhuǎn)人數(shù)增加超過兩倍，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率由65%上升到95%以上。黃陂區(qū)中醫(yī)院院長彭建明說，現(xiàn)在很多病人住院在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大型檢查在區(qū)醫(yī)院，康復(fù)治療回鄉(xiāng)鎮(zhèn)，這樣費用最省，對醫(yī)患雙方都有利。

　　統(tǒng)計顯示，黃陂區(qū)新農(nóng)合人均住院費由2013年的5572.60元下降到2014年的3973.53元，下降比例達28.70%，基金當(dāng)年結(jié)余4000多萬元。