醫(yī)療服務(wù)價格不調(diào)不行了

來源：健康報發(fā)布時間：2015/5/27

導(dǎo)讀：醫(yī)療服務(wù)價格過低是困擾整個行業(yè)的老問題。在新一輪醫(yī)改推進6年后，隨著以藥補醫(yī)機制的逐步破除，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值、合理調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的呼聲日益高漲。剛剛公布的城市公立醫(yī)院改革指導(dǎo)意見提出的“試點 ...

　　醫(yī)療服務(wù)價格過低是困擾整個行業(yè)的老問題。在新一輪醫(yī)改推進6年后，隨著以藥補醫(yī)機制的逐步破除，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值、合理調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的呼聲日益高漲。剛剛公布的城市公立醫(yī)院改革指導(dǎo)意見提出的“試點城市要在2015年制訂出臺公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格改革方案”和今年醫(yī)改重點工作任務(wù)要求的“開展醫(yī)療服務(wù)價格形成機制改革試點”，都為醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整列出了明確而又緊迫的時間表，可以說調(diào)價已經(jīng)箭在弦上。
　　■“不含工資的成本核算”越來越站不住腳
　　一種服務(wù)的價格十幾年未作調(diào)整，本身就是一種怪現(xiàn)象。北京同仁醫(yī)院院長伍冀湘對記者說，我國大多數(shù)地區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格，當(dāng)初定價的原則是“按照不含工資的成本核算”，即不包括醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值。北京市現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)制定于1999年，由于不含工資進行成本核算，使得北京一臺闌尾炎手術(shù)的現(xiàn)行價格只有240元，所體現(xiàn)的只是器械和材料的費用。
　　定價不包含醫(yī)務(wù)人員的工資，理由是政府已經(jīng)承擔(dān)了這部分費用。但伍冀湘認(rèn)為，這個理由越來越站不住腳。醫(yī)務(wù)人員的薪酬包括基本工資、獎金和績效，而各級財政對公立醫(yī)院的補償只占總支出的很小一部分，甚至連人員的基本工資都難以保障。因此，提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，醫(yī)療機構(gòu)還是要依靠自身的收入。
　　據(jù)記者了解，從1979年推行聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制到2003年新農(nóng)合制度初建之間，我國的醫(yī)療保障制度陷入最低谷，8億多農(nóng)民沒有任何醫(yī)療保障，絕大部分老百姓看病依靠自費。政府在“補不起需方補供方”的政策引領(lǐng)下，采取的主要辦法就是多次降低醫(yī)療服務(wù)和藥品的價格。再加上長期以來政府對醫(yī)療機構(gòu)的補償嚴(yán)重不足，藥品耗材加價成為醫(yī)療機構(gòu)收入的主要構(gòu)成部分。
　　中國衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會副會長張振忠對記者說，醫(yī)療服務(wù)價格的絕對值已經(jīng)嚴(yán)重背離價值，到了非調(diào)不可的地步。
　　■收費項目規(guī)范化為調(diào)價奠定基礎(chǔ)
　　定價不合理、補償不到位，醫(yī)療機構(gòu)要增加收入除了依靠藥品加成外，還有一招就是拆分醫(yī)療服務(wù)收費項目。據(jù)張振忠介紹，在2001年醫(yī)療服務(wù)價格的定價權(quán)收歸省級物價部門之前，醫(yī)療服務(wù)收費項目一個地市一個價格，哪個項目可以收費、收費內(nèi)容包括什么，都由各地說了算，造成全國醫(yī)療服務(wù)收費亂象叢生。
　　據(jù)粗略統(tǒng)計，2001年以前，全國共有醫(yī)療服務(wù)收費項目3萬多個，且各地收費項目同名不同內(nèi)容、同內(nèi)容不同名的現(xiàn)象普遍存在。收費項目不規(guī)范，使得各地醫(yī)療服務(wù)價格的高低缺乏比較標(biāo)準(zhǔn)。就拿穿刺引流術(shù)來講，有的地方定價是整套服務(wù)的價格，有的地方則只是穿刺的費用，引流管還需另外計價，而不同品牌引流管的價格費用可以相差好幾倍，給醫(yī)療機構(gòu)留下了盈利空間。通過分解收費，在醫(yī)療服務(wù)價格不作調(diào)整的情況下，全國的醫(yī)療服務(wù)費用依然快速、不合理增長。
　　2001年，醫(yī)療服務(wù)收費項目的定價權(quán)逐漸收歸省級物價部門，原衛(wèi)生部也開始著手制定統(tǒng)一的全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，旨在實現(xiàn)“中央管項目、地方管價格”。到2007年，全國的醫(yī)療服務(wù)收費項目被壓縮為4170項，項目規(guī)范也陸續(xù)在全國試行。
　　據(jù)張振忠介紹，在實行中這些項目又被各地拆分為7000項～15000項。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、規(guī)范的細(xì)化，國家發(fā)改委、原衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局于2012年頒發(fā)《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012年）版》，將醫(yī)療服務(wù)收費項目規(guī)范到終極項目，共計9360項，賦予每個項目一個固定的編碼；還規(guī)定項目不得拆分，無編碼項目不得收費。為了給各省調(diào)整價格時更多的參考，新版規(guī)范增加了各個服務(wù)項目的基本人力消耗和耗時說明，并給每一個服務(wù)項目制定了一個技術(shù)含量相對值。比如，技術(shù)含量最高的心肺聯(lián)合移植，其相對值為最高的100分。此外，新版規(guī)范還提供了風(fēng)險系數(shù)，以表示提供項目服務(wù)時出現(xiàn)并發(fā)癥的概率和嚴(yán)重程度。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
　　盡管新版規(guī)范在發(fā)布之初準(zhǔn)備強制推行，但至今實行的省份依然寥寥無幾。張振忠認(rèn)為，全國統(tǒng)一的項目規(guī)范已經(jīng)為合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格做好了基礎(chǔ)性的準(zhǔn)備工作，即便是對于不按項目收費的單病種付費，按人頭、按床日付費和DRGs付費等支付方式改革，也離不開這一規(guī)范，該規(guī)范提供了服務(wù)項目打包和費用測算標(biāo)準(zhǔn)。
　　■重構(gòu)補償渠道須盡快破冰
　　今年，隨著縣級公立醫(yī)院綜合改革的全面推開、城市公立醫(yī)院試點改革的擴面提速，公立醫(yī)院改革的核心舉措——取消以藥補醫(yī)機制，對醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整盡快破冰、協(xié)同推進的需求也更加緊迫。
　　一項調(diào)查顯示，在我國縣級以上醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)中，藥品收入占到50%~55%，耗材占15%~20%，體現(xiàn)勞務(wù)技術(shù)價值的醫(yī)療服務(wù)收入僅占20%左右。要破除以藥補醫(yī)機制，實現(xiàn)公立醫(yī)院的補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，變?yōu)榉?wù)收費和政府補助兩個渠道的改革目標(biāo)，如何調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)成本，已經(jīng)成為深水區(qū)醫(yī)改必須邁出的關(guān)鍵一步。
　　浙江省衛(wèi)生計生委副主任馬偉杭認(rèn)為，取消以藥補醫(yī)后，醫(yī)療機構(gòu)減少的合理收入主要通過價格調(diào)整來補償，不僅僅是因為政府財政投入的能力有限，更在于要通過調(diào)價建立起醫(yī)療機構(gòu)健康、合理發(fā)展的導(dǎo)向。
　　馬偉杭認(rèn)為，如果原有的加成部分全部由財政補貼，勢必會造成藥品使用比例高的醫(yī)療機構(gòu)得到的補貼多，而藥占比低的醫(yī)療機構(gòu)反而補貼得少，這相當(dāng)于政府掏錢鼓勵后進。相反，通過提高醫(yī)療服務(wù)價格，再配合醫(yī)保政策的合理分擔(dān)，讓控費較好的醫(yī)療機構(gòu)更多受益，不僅有利于形成鼓勵醫(yī)院努力提高技術(shù)能力、服務(wù)質(zhì)量的導(dǎo)向機制，還可以為公立醫(yī)院和社會辦醫(yī)機構(gòu)劃出一條公平的起跑線。
　　一位醫(yī)改專家認(rèn)為，醫(yī)改深水區(qū)，也許就深在像醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整這樣久議不決、久拖不下的改革環(huán)節(jié)?！耙苍S任何價格調(diào)整都需要一個窗口期，但以破除以藥補醫(yī)機制為契機，降低藥品耗材費用、取消藥品加成、深化醫(yī)保支付方式改革、規(guī)范藥品使用和醫(yī)療行為等多項舉措的同步推進，正在給調(diào)價騰挪出空間，意味著調(diào)價窗口期正在到來。如果還是一味等待，只會錯失良機?！?/span>

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